ホーム > 初診予約フォーム

初診予約フォーム

初診の方は、カウンセリングなどを含めまして1時間～1時間半のお時間を頂いております。

お名前
フリガナ
電話番号
メールアドレス
メールアドレス
(確認用)
当サイトをどこでお知りになりましたか？
ご希望のメニュー
お困りの症状、お悩み
希望施術者

※現在、院長指名はご紹介の方または自律神経専門施術の方のみとさせて頂いております。備考欄にご紹介者名または自律神経専門施術希望とご記入下さい。（院長指名料+2000円）
ご希望のお日にちとお時間
  • 第一希望
  • 第二希望
  • 第三希望

※月曜定休日
その他

24時間受付
体験・初診の
ご予約はコチラ

03-5453-8330

【火~金】10:00～20:00（最終受付）
【土・日】10:00～18:40（最終受付）

（休診時間：14:00～15:20／定休日：月曜日）